Tư duy và giải quyết vấn đề lâm sàng

Bài này mình dịch từ phần đầu của cuốn Case Files: Internal medicine hồi năm 4 (lúc đó rất mê Nội khoa), điều ngạc nhiên là lên Y5 sách Các trường hợp lâm sàng thường gặp trong Lão khoa của trường cũng có viết phần này.

I. TIẾP CẬN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ LÂM SÀNG (Approach to Clinical Problem Solving)

4 bước để giải quyết vấn đề lâm sàng 1 cách có hệ thống:

1)     Thiết lập chẩn đoán

2)     Đánh giá độ nặng của bệnh (giai đoạn)

3)     Đưa ra điều trị dựa trên giai đoạn bệnh

4)     Theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân

1. Thiết lập chẩn đoán

3 bước thiết lập chẩn đoán:

1)  Thu thập thông tin với các chẩn đoán phân biệt trong đầu: hỏi bệnh sử, thăm khám → xác định các chẩn đoán và đi tìm các triệu chứng có hay không phù hợp với chẩn đoán - "You find what you are looking for".

2)  Xác định các bất thường khách quan với độ đặc hiệu cao nhất: chuyển từ than phiền chủ quan của bệnh nhân thành những bất thường khách quan, như bệnh nhân đến khám vì phù chân (chủ quan-không đặc hiệu), CLS thấy suy thận, nước tiểu có trụ hồng cầu gợi ý viêm cầu thận → vấn đề đặc hiệu hơn là viêm cầu thận → xem xét các chẩn đoán phân biệt của viêm cầu thận hơn là chẩn đoán phân biệt của phù chân.

3)  Tìm những đặc điểm phân biệt để thu hẹp chẩn chẩn đoán phân biệt: cần kiến thức nền tảng về các đặc điểm điển hình của bệnh, ví dụ bệnh nhân có sốt và ho đàm, hình ảnh thâm nhiễm đỉnh phổi 2 bên và tạo hang trên Xquang có tính đặc hiệu cao, gợi ý lao; bên cạnh lao thì viêm hầu họng xuất tiết (exudative pharyngitis) cũng tạo hình ảnh Xquang tương tự, nhưng ở đây bệnh nhân không có chảy mũi và ho khan → dùng các đặc điểm phân biệt, yếu tố nguy cơ và dịch tễ để xem chẩn đoán nào là có khả năng nhất.

Về mặt lâm sàng, để thiết lập 1 chẩn đoán chính xác cần thời gian, nỗ lực và phụ thuộc nhiều yếu tố như: mức độ nghiêm trọng của chẩn đoán đang nghi ngờ, giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân, nguy cơ tiềm ẩn và giá trị của các test chẩn đoán, lợi ích và tác hại của điều trị theo kinh nghiệm. Ví dụ:

-  Bệnh nhân nam, trẻ tuổi, nhập viện với nhiều nốt 2 bên phổi trên Xquang → khả năng có ung thư di căn → cần thiết phải tích cực theo đuổi chẩn đoán, có thể phải mở lồng ngực để sinh thiết.

-  Bệnh nhân nam lớn tuổi, có hình ảnh Xquang tương tự nhưng kèm sa sút trí tuệ Alzheimer tiến triển, nằm liệt giường, không thích hợp với điều trị hóa chất → tốt nhất là không nên làm thêm test chẩn đoán.

Có thể thấy quyết định như trên rất khó khăn, đòi hỏi kiến thức y khoa vững, cũng như hiểu về tâm tư và hoàn cảnh của bệnh nhân → điều này tạo nên nghệ thuật của y học (The art of medicine)

 

2. Đánh giá độ nặng của bệnh

Sau khi chẩn đoán, bước tiếp theo là đánh giá mức độ (how bad) vì vấn đề điều trị hoặc tiên lượng phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn bệnh. Ví dụ:

-  Hầu hết ung thư: giai đoạn I-khu trú (localized) → giai đoạn IV-di căn xa (widely metastatic)

-  Suy tim: nhẹ → trung bình → nặng dựa trên mức độ gắng sức gây khó thở.

-  Nhiễm trùng như giang mai: giai đoạn phụ thuộc vào thời gian và tiển trển bệnh như giang mai nguyên phát, thứ phát, tiền ẩn hay giai đoạn cuối (giang mai thần kinh).

 

3. Điều trị dựa trên giai đoạn

Như nói trên, tiên lượng và điều trị phụ thuộc rất nhiều vào giai đoạn, như COPD:

-  Nhẹ: giãn phế quản dạng hít khi cần và bỏ thuốc lá

- Nặng: có thể cần thở Oxy, dãn phế quản thường xuyên và có thể cả Corticosteroid đường uống

Điều trị cần được được chỉnh theo mức độ hoặc giai đoạn bệnh, và khi ra quyết định điều trị thì việc xác định mục tiêu điều trị cũng rất cần thiết. Đa số bệnh nhân tìm đến chăm sóc y tế là muốn triệu chứng biến mất, nhưng khi bác sĩ đưa ra phương án điều trị, bên cạnh triệu chứng còn phải quan tâm các vấn đề khác như phòng ngừa các biến chứng sớm-muộn và giảm tỉ lệ tử vong. Ví dụ: bệnh nhân suy tim đến vì khó thở và phù cần hạn chế muối, lợi tiểu quai và nghỉ ngơi tại giường có thể giảm triệu chứng, tuy nhiên suy tim tiến triển có tỉ lệ tử vong cao nên cần cả ACEI và vài thuốc chẹn beta khác để giảm tỉ lệ tử vong.

→ biết được mục tiêu điều trị là rất quan trọng để bác sĩ lâm sàng có thể theo dõi và hướng dẫn điều trị: điều trị triệu chứng, phòng biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong.

 

4. Theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân

Bước cuối cùng của tiếp cận bệnh là theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân → cần ghi lại và theo dõi các đáp ứng lâm sàng như: đau bụng, ran phổi, sinh hiệu,... tùy bệnh. Các đáp ứng khác có thể theo dõi bằng hình ảnh như CT scan kích thước hạch sau phúc mạc trên bệnh nhân hóa trị, hoặc marker PSA ở bệnh nhân hóa trị ung thư tuyến tiền liệt, hoặc đối với giang mai có thể hiệu giá kháng thể RPR (rapid plasma reagent).

→ phải luôn biết phải làm gì nếu các marker không đáp ứng như mong đợi à liệu cần từ bỏ hay lặp lại những gì đã làm, hay theo dõi thêm với các test đặc hiệu hơn?

 

II. TIẾP CẬN CÁCH ĐỌC SÁCH (Approach to Reading)

Bệnh nhân hiếm khi đến với chẩn đoán rõ ràng, nên mình cần áp dụng kiến thức SGK vào thực tiễn lâm sàng (học xuôi [triệu chứng → bệnh] và học ngược [bệnh → triệu chứng]), đồng thời khi đọc sách có mục đích sẽ giúp ghi nhớ nhiều kiến thức hơn → đọc sách với mục đích trả lời những câu hỏi cụ thể để có tư duy lâm sàng:

1)  Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

2)  Bước tiếp theo nên làm gì?

3)  Cơ chế có khả năng nhất của triệu chứng/bệnh này?

4)  Các yếu tố nguy cơ là gì?

5)  Các biến chứng liên quan quá trình bệnh?

6)  Điều trị như thế nào là tốt nhất?

7)  Làm thế nào để khẳng định chẩn đoán?

 

1. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?

Đã nói ở phần trước, có thể tiếp cận theo các vấn đề lâm sàng thường gặp, như "Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm tụy là sỏi mật và rượu".

Ví dụ: bệnh nhân nữ 28 tuổi, có thai, đau dữ dội vùng thượng vị lan ra sau lưng, buồn nôn và nôn kèm amylase máu tăng → chẩn đoán có khả năng nhất là viêm tụy cấp, nguyên nhân nghi sỏi mật (yếu tố nguy cơ: nữ và có thai), nếu muốn loại bỏ sỏi mật khỏi bệnh cảnh này, người ta sẽ thêm vài câu như "siêu âm túi mật không thấy sỏi" → lúc này mình sẽ dùng câu" bệnh nhân viêm tụy mà không có sỏi mật thì nguyên nhân có khả năng nhất là do lạm dụng rượu". Ngoài 2 nguyên nhân trên còn nhiều nguyên nhân khác của viêm tụy.

 

2. Bước tiếp theo nên làm gì?

Đây là 1 câu hỏi khó, vì bước tiếp theo có thể là chẩn đoán, phân giai đoạn hoặc điều trị. Từ những dữ liệu lâm sàng, cần xác định mình đang ở giai đoạn nào trong: Make a Dx → Stage the disease → Treat based on stage → Follow response.

Thường mình khai thác bệnh sử, tiền căn và thăm khám để đưa ra chẩn đoán sơ bộ, nhưng thiếu kĩ năng đưa ra bước xử trí tiếp theo. Để có được kĩ năng này cần đi lâm sàng nhiều để được hỗ trợ, tự do đưa ra chẩn đoán theo những gì đã học và nhận feedback. Ví dụ về trình tự tư duy:

1) Thiết lập chẩn đoán: dựa vào thông tin tui có, tui nghĩ ông A có đau thắt ngực ổn định vì đau ngực sau xương ức khi đi bộ được 3 dãy nhà, nhưng giảm vài phút và với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi.

2) Phân giai đoạn bệnh: tui không nghĩ ổng bị nặng do đau không kéo dài quá 5 phút, không đau khi nghỉ hay bị suy tim sung huyết.

3) Điều trị dựa vào giai đoạn: do đó, bước tiếp theo là tui điều trị bằng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, beta-blocker và aspirin khi cần, cũng như thay đổi lối sống.

4) Theo dõi đáp ứng: tui muốn theo dõi điều trị bằng cách đánh giá cơn đau của ổng (hỏi mức độ gắng sức có thể thực hiện mà không đau ngực), nghiệm pháp gắng sức và đánh giá lại sau khi kết thúc nghiệm pháp.

Với bệnh nhân tương tự, khi các biểu hiện lâm sàng không rõ ràng có thể thực hiện thallium stress test (chạy trên máy chạy và tiêm thuốc), hoặc nếu biểu hiện nặng có thể chụp mạch vành.

→ Bước tiếp theo phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân (nếu không ổn, bước tiếp theo là điều trị), mức độ nghiêm trọng của bệnh (bước tiếp theo có thể là phân giai đoạn), hoặc tính không chắc chắn của chẩn đoán (bước tiếp theo là chẩn đoán).

 

3. Cơ chế có khả năng nhất của triệu chứng-bệnh này?

Câu này khó hơn thiết lập chẩn đoán, đi lâm sàng Tim Mạch CR là nghe "Cơ chế, cơ chế là gì, học mà không hiểu mấy cái căn bản thì nói mấy cái trên trời làm gì?".

Ví dụ: bệnh nhân nữ 18 tuổi đến khám vì chảy máu mũi nhiều, rong kinh, có chấm xuất huyết, công thức máu bình thường ngoại trừ tiểu cầu 15,000/mm3" → mình cần xem xét giải thích giảm tiểu cầu do: phá hủy tiểu cầu qua trung gian miễn dịch, giảm tiểu cầu do thuốc, ức chế tủy xương và tăng bắt giữ tiểu cầu do cường lách → mình cần học cơ chế bệnh sinh chứ không chỉ ghi nhớ 1 loạt các triệu chứng, như ca này thay vì nhớ những biểu hiện điển hình của Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP: idiopathic thrombocytopenic purpura), cần hiểu IPT là quá trình tự miễn, cơ thể sản xuất các kháng thể IgG chống lại tiểu cầu, phức hợp tiểu cầu-kháng thể bị đưa đến lách. Do bệnh đặc hiệu cho tiểu cầu nên bạch cầu và hồng cầu bình thường. Ngoài ra giảm tiểu cầu còn do phá hủy quá mức ở ngoại vi nên tủy xương sẽ tăng sản xuất mẫu tiểu cầu (tiền thân của tiểu cầu). Vì thế điều trị ITP gồm corticosteroid đường uống để giảm sản xuất kháng thể IgG kháng tiểu cầu, nếu dai dẳng thì cắt lách.

 

4. Các yếu tố nguy cơ là gì?

Hiểu được các yếu tố nguy cơ giúp mình thiết lập chẩn đoán và xác định diễn giải các test như thế nào.

Ví dụ: 1 bệnh nhan nữ 45 tuổi béo phì với khó thở khởi phát đột ngột và đau ngực kiểu màng phổi sau phẫu thuật chỉnh hình gãy xương đùi → bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi → bác sĩ có thể cho chụp CT mạch máu ngay cả khi kết quả CT scan thông khí-tưới máu có xác suất thấp.

→ do đó, nhiều yếu tố nguy cơ giúp phân loại tỉ số khả dĩ (LR) của bệnh: khi xác suất bệnh trước test cao (LR+), dựa trên các yếu tố nguy cơ, có thể chỉ định nhiều test đặc hiệu hơn khi test ban đầu âm tính.

 

5. Các biến chứng liên quan quá trình bệnh?

Phải hiểu các biến chứng của bệnh để có thể theo dõi tốt bệnh nhân, đồng thời cũng phải biết cách can thiệp thích hợp khi các biến chứng xuất hiện.

Ví dụ: mình nên biết biến chứng của tăng huyết áp mạn có thể ảnh hưởng nhiều cơ quan như não (bệnh não hoặc đột quỵ), mắt (thay đổi mạch máu), thận và tim → hiểu được các biến chứng giúp mình ý thức được các nguy cơ ở bệnh nhân.

 

6. Điều trị như thế nào là tốt nhất?

Để trả lời câu này, trước hết cần chẩn đoán chính xác, đánh giá đúng độ nặng của bệnh và xem xét tình hình để có can thiệp thích hợp. Sinh viên mình cần hiểu rằng "Biết liều dùng chính xác không quan trọng bằng việc hiểu được thuốc nào là tốt nhất, đường dùng, cơ chế tác dụng và các biến chứng có thể xảy ra" → rất quan trọng để biện luận chẩn đoán và đưa ra điều trị. Ta hay bị lỗi là "nhảy luôn sang điều trị" như kiểu phán đoán ngẫu nhiên, do đỏ chỉ nhận được feedback "đúng-sai" → thực tế phán đoán mình có thể đúng nhưng lập luận sai, hoặc lập luận có thể hợp lí nhưng có lỗi nhỏ trong tư duy nên kết luận sai.

Ví dụ, nếu thầy cô hỏi "Điều trị như thế nào là tốt nhất cho bệnh nhân nam 25 tuổi có vết loét không ấn đau ở dương vật?" → không nên trả lời ngay là "azithromycin", mà nên lập luận "Nguyên nhân hay gặp nhất của vết loét không ấn đau nhiễm trùng ở dương vật là giang mai, thường kèm theo hạch to không ấn đau. Nên điều trị tốt nhất cho bệnh nhân có thể mắc giang mai là penicillin tiêm bắp (nhưng em muốn khẳng định chẩn đoán), cần điều trị cho cả bạn tình của bệnh nhân.

 

7. Làm thế nào để khẳng định chẩn đoán?

Trong tình huống trên, có thể khẳng định chẩn đoán bằng huyết thanh học (RPR [rapid plasma reagent] hoặc VDRL [venereal disease research laboratory]), tuy nhiên có thể có khả năng bệnh nhân mắc giang mai giai đoạn I nên chưa có đáp ứng kháng thể và xét nghiệm huyết thanh âm tính. Do đó có thể khẳng định chẩn đoán bằng cách soi kính hiển vi nền đen → biết được hạn chế của các test chẩn đoán và những biểu hiện của bệnh sẽ rất hữu ích cho khẳng định chẩn đoán.